Zwierzyn dn. ...........2012 r.

URZĄD GMINY ZWIERZYN

W N I O S E K
   o  zezwolenie  na  wycinkę  drzew,  krzewów                                              

1.  Imię  i  Nazwisko  ..........................................................................................................

2.  Adres .............................................................................................................................

............................................................................................................................................
3.  Nr  działki ......................................................................................................................

4.  Dane  dotyczące  wniosku:

                   a)  gatunek  drzewa  ...............................................................

                   b)  obwód  pnia.......................................................................
                
                   c)  przeznaczenie  terenu..........................................................

                        ..........................................................................................

5.  Przyczyna  usunięcia  drzewa  lub  krzewu

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Termin  zamierzonego usunięcia  drzewa  lub  krzewu .........................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Urzędu Gminy Zwierzyn zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883 ze zmianami).
Świadomy odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 272 ustawy z dnia 2 sierpnia 1997 roku – Kodeks Karny (Dz.U. z 1997 r. Nr 88 poz.553 ze zmianami), oświadczam, że wymienione przeze mnie drzewa i krzewy znajdują się na terenie nieruchomości, będących moją własnością. 

                                                                                      ....................................................
                                                                                                                         podpis wnioskodawca